Außerklinische Intensivpflege zu Hause: Anspruch, Verordnung, Zuzahlung

Außerklinische Intensivpflege ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse nach § 37c SGB V für Menschen, bei denen eine Pflegefachkraft ständig anwesend sein muss, zum Beispiel bei Beatmung oder einer Trachealkanüle. Die Regelung gilt seit dem 31.10.2023 vollständig. Verordnen dürfen nur dafür besonders qualifizierte Ärztinnen und Ärzte. Versicherte ab 18 Jahren zahlen zu, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage im Jahr; bei Versorgung zu Hause sind das 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung.

Wer Anspruch auf außerklinische Intensivpflege hat

Den Anspruch haben gesetzlich Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Das Gesetz beschreibt ihn so: Eine geeignete Pflegefachkraft muss zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft ständig anwesend sein, oder es ist ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft nötig. Typische Situationen sind dauerhafte oder zeitweise Beatmung und eine Trachealkanüle, es gibt aber auch andere Krankheitsbilder.

Zur Leistung gehört die Behandlungspflege, die das ärztliche Therapieziel sichert, sowie eine Beratung durch die Krankenkasse, vor allem zur Wahl des Leistungsorts. Der Gesetzestext steht unter § 37c SGB V.

Die außerklinische Intensivpflege ist von der normalen häuslichen Krankenpflege zu unterscheiden. Für einzelne Maßnahmen wie Verbandwechsel genügt die häusliche Krankenpflege, wie sie im Ratgeber zu den Kosten eines Pflegedienstes beschrieben ist.

Verordnung und Potenzialerhebung

Wer verordnet

Die Verordnung stellt eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt aus, die oder der für die Versorgung von Versicherten mit außerklinischem Intensivpflegebedarf besonders qualifiziert ist. Gemeinsam mit Ihnen wird das Therapieziel erörtert und individuell festgelegt. Bei Bedarf wird palliativmedizinische Fachkompetenz einbezogen. Die Einzelheiten regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie.

Was die Potenzialerhebung bedeutet

Bei Versicherten, die beatmet werden oder ein Tracheostoma haben, gehört zu jeder Verordnung eine Potenzialerhebung. Dabei wird geprüft, ob sich die Beatmungszeit verringern lässt, bis hin zur vollständigen Entwöhnung von der Beatmung oder zur Entfernung der Trachealkanüle. Das Ergebnis und die nötigen Schritte werden dokumentiert. Die Erhebung dürfen auch dafür ermächtigte Ärztinnen und Ärzte sowie Krankenhäuser durchführen.

Für Angehörige ist das wichtig: Die Potenzialerhebung ist keine Formalie, sondern soll Chancen auf mehr Selbstständigkeit sichtbar machen. Fragen Sie nach, welche Ziele vereinbart wurden und wer sie umsetzt.

Wo die Intensivpflege stattfinden kann

Leistungsort	Beispiele
Vollstationäre Pflegeeinrichtung	Pflegeheim nach § 43 SGB XI
Einrichtungen der Eingliederungshilfe	Räumlichkeiten nach § 43a SGB XI
Intensivpflege-Wohneinheit	spezialisierte Wohngemeinschaft nach § 132l SGB V
Eigener Haushalt oder anderer geeigneter Ort	Wohnung, Familie, betreute Wohnform, Schule, Kindergarten, Werkstatt

Berechtigten Wünschen zum Leistungsort ist zu entsprechen. Die Krankenkasse prüft, ob die medizinische und pflegerische Versorgung am gewünschten Ort gesichert ist oder durch Nachbesserungen in angemessener Zeit gesichert werden kann. Dabei zählen persönliche, familiäre und örtliche Umstände. Das Ergebnis hält sie in einer Zielvereinbarung mit Ihnen fest.

Ob die Voraussetzungen vorliegen, stellt der Medizinische Dienst bei einem persönlichen Termin am Leistungsort fest. Die Krankenkasse überprüft das jährlich. Wer die Begutachtung in der Wohnung verweigert, riskiert, dass die Leistung dort nicht erbracht wird.

Kosten und Zuzahlung

Situation	Was gilt
Zuhause oder anderer geeigneter Ort	Zuzahlung 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung, für die ersten 28 Kalendertage im Jahr
Pflegeeinrichtung, Einrichtung der Eingliederungshilfe oder Wohneinheit	Zuzahlung 10 € je Kalendertag (§ 61 Satz 2 SGB V), für die ersten 28 Kalendertage im Jahr
Unter 18 Jahren	keine Zuzahlung
Vollstationäre Pflegeeinrichtung	Anspruch umfasst auch Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten; der Leistungsbetrag der Pflegekasse wird angerechnet

Kann die Krankenkasse keine qualifizierte Pflegefachkraft stellen, erstattet sie die Kosten für eine selbst beschaffte Fachkraft in angemessener Höhe. Ein persönliches Budget ist ebenfalls möglich. Bessert sich der Gesundheitszustand in einer Pflegeeinrichtung und entfällt der Anspruch, laufen die Leistungen bei Pflegegrad 2 bis 5 noch sechs Monate weiter.

Unabhängig davon lohnt sich ein Antrag auf einen Pflegegrad, denn die Pflegeversicherung kann weitere Leistungen beisteuern. Welche Kombination in Ihrem Fall gilt, klären Sie am besten mit der Krankenkasse und der Pflegeberatung.

Einen Intensivpflegedienst auswählen

Intensivpflegedienste brauchen für diese Leistung einen Vertrag mit den Krankenkassen. Achten Sie bei der Auswahl auf folgende Punkte:

• Vertrag und Qualifikation: Hat der Dienst einen Vertrag für außerklinische Intensivpflege? Welche Zusatzqualifikationen hat das Team, etwa für Beatmung?
• Personalplanung: Wie wird die ständige Anwesenheit abgesichert, auch nachts, an Wochenenden und bei Krankheit?
• Feste Bezugspersonen: Wie groß ist das Team, das bei Ihnen zu Hause eingesetzt wird?
• Therapieziel: Wie arbeitet der Dienst mit der verordnenden Praxis an Entwöhnung oder Dekanülierung?
• Notfallplan und Hygiene: Gibt es klare Abläufe für Notfälle, Geräteausfälle und Hygiene?
• Einbindung der Familie: Wie werden Angehörige angeleitet und informiert?

Allgemeine Fragen zur Auswahl finden Sie in der Checkliste zur Pflegedienst-Suche. Zugelassene Dienste in Ihrer Region zeigt das Verzeichnis ambulanter Pflegedienste. Wie Sie als Angehörige selbst Entlastung bekommen, lesen Sie im Ratgeber für pflegende Angehörige.

Dieser Text dient der allgemeinen Information. Er ersetzt keine ärztliche, pflegerische oder rechtliche Beratung. Entscheidungen zu Therapie und Versorgung treffen Sie gemeinsam mit Ihrem Behandlungsteam.